MERCADO DE SERVIçOS DE PROCESSAMENTO DE REIVINDICAçõES MéDICAS ANALYSIS

Serviços de Processamento de Reclamações Médicas

À medida que a indústria global de saúde continua a expandir, os prestadores de cuidados de saúde estão enfrentando desafios na manutenção da qualidade ideal dos serviços. O número de pedidos está aumentando com o aumento da cobertura do seguro médico. O processamento de tais reivindicações, juntamente com as tarefas administrativas, atendimento ao paciente e outras operações diárias, é complicado e envolve pessoal de alto custo e treinamento. O processamento de reivindicações internamente pelo provedor de saúde tem o risco de atraso no pagamento, erro no montante e insatisfação do cliente. Além disso, os prestadores de cuidados de saúde precisam ser atualizados com mudanças nos regulamentos e novos serviços e produtos que estão sendo lançados no mercado para processamento interno de reivindicações. A terceirização de reivindicações médicas garante um erro mínimo e um volume de negócios mais rápido, reduzindo assim o risco de pagamento atrasado. De acordo com a American Medical Association (AMA), 20% da taxa de erro entre as seguradoras de saúde representa um nível intolerável de ineficiência que causa uma perda de cerca de US$ 17 bilhões por ano. Isso representa uma forte necessidade de serviços e software de processamento de reclamações adequados e tecnicamente avançados para reduzir a carga econômica.

Antes, as reivindicações foram enviadas usando um formulário de papel. No entanto, com o advento da TI em saúde, a maioria das reivindicações são agora feitas eletronicamente ou seja, troca eletrônica de dados. O início do processo de reivindicação médica on-line reduz a papelada de prestadores de cuidados de saúde e também ajuda na prestação de taxas adequadas para os serviços. Normalmente as reivindicações médicas são processadas por examinadores de reivindicações médicas ou ajustadores de reivindicações médicas. No caso de um grande número de reivindicações, os diretores médicos analisam a reivindicação e validam sua autenticidade.

O mercado de serviços de processamento de reivindicações médicas pode ser analisado para:

• Índice de reclamação
• Investigação de reclamação
• adjudicação de reclamações
• Reivindicação
• Resolução de reivindicações
• Gestão de litígios e
• Serviços de gestão da informação

A maioria desses serviços são prestados diretamente pelo provedor de serviços ou podem ser terceirizados para organizações de terceiros para atribuição de código e processamento de reclamações. O conceito de terceirização reduz o peso, bem como o custo para as empresas de seguros. A maioria dos serviços de faturamento cobram uma porcentagem do montante da reclamação coletada. O conceito de EMR/EHR também agilizou o processamento de reclamações, já que os registros de pacientes são transmitidos eletronicamente aos prestadores de serviços de cobrança, o que elimina o processo de gravação e envio de registros baseados em papel.

Medical Claims Processing Services Industry Outlook é positivo em economias desenvolvidas

De acordo com a Suíça Re, a taxa de penetração de seguros global foi de apenas 6,2% em 2014, com a Índia tendo taxa de penetração de seguros no lado inferior, a apenas 3,9% no mesmo ano. Além disso, o estudo descobriu que a taxa de penetração do seguro caiu para 3,2% em 2015 na Índia. Os EUA, Japão, Reino Unido, Austrália, Itália e França são alguns dos principais países do mercado global de serviços de processamento de reivindicações médicas, devido a maior taxa de penetração de seguros, aumento do número de reivindicações e crescente demanda de prestadores de cuidados de saúde. Além disso, a política de saúde favorável e as iniciativas governamentais como a Affordable Care Act também aumentaram a demanda por serviços de processamento de pedidos médicos nos EUA, a Europa está rapidamente emergindo como outro importante mercado de serviços de processamento de reivindicações médicas. No entanto, a introdução da Solvency II na Europa pode ter um impacto negativo sobre os operadores de seguros na Europa.

Embora o mercado de serviços de processamento de reivindicações médicas na Ásia Pacífico e Resto do Mundo ainda estão em um estágio muito nascente, alta base populacional e crescente conscientização para o seguro no grupo de renda média é esperado para aumentar a demanda por serviços de processamento de pedidos médicos em um futuro próximo.

Reclamações médicas Serviços de processamento Mercado Paisagem competitiva

A expansão geográfica dos jogadores globais está levando a aumentar a concorrência. Os principais jogadores estão adotando novos modelos operacionais para alcançar a máxima taxa de eficiência. Existem vários desafios relacionados ao processamento de reclamações, como volume de reivindicações, velocidade de processamento, precisão, conformidade regulatória e custos administrativos. Portanto, as empresas de processamento de reivindicações estão ao serviço de prestadores de seguros para reduzir seu tempo e esforços.

Alguns dos jogadores proeminentes no mercado global de serviços de processamento de reivindicações médicas incluem Aetna Inc., Infinit Healthcare, Invensis Technologies Pvt. Ltd, Humana Inc., UnitedHealth Group, Telegenisys Inc., e Health Care Service Corp.